Apocalypse Now! ou Mythe et réalités de l’idéologie gestionnaire en santé mentale

Le premier qui dit se trouve toujours sacrifié
D’abord on le tue
Puis on s’habitue
On lui coupe la langue on le dit fou à lier
Après sans problèmes
Parle le deuxième
Le premier qui dit la vérité
Il doit être exécuté…

Guy Béart, La Vérité

 

Mythe no 1

La capacité à exprimer et à exercer une pensée critique, à penser « en dehors de la boîte », à chercher la cohérence constitue un critère de bonne gouvernance.

Mythe no 2

La capacité à innover, à répondre à des besoins particuliers des personnes utilisatrices s’avère une force dans l’organisation des services de santé mentale.

Mythe no 3

La capacité à être efficient et efficace, à évaluer ses pratiques en relation avec le paradigme du rétablissement et à viser les meilleures pratiques fait de vous un acteur stimulant et recherché.

Il doit y avoir une erreur… Sûrement… Quelle étrange sensation, depuis une vingtaine d’années, de sentir la morsure du non-sens à l’issue de projets cliniques en santé mentale ou de planifications stratégiques de toutes sortes qui ne donnent rien. Pendant ce temps, les bacheliers en administration et les MBA pilotant notre système de santé montent allègrement les échelons salariaux de leur classe d’emploi, deviennent cadres supérieurs à la faveur de fusions ou autres opérations de « rationalisation » et touchent des bonus à la clef sans aucune obligation de cohérence, d’efficacité ou d’innovation sociale.

À la base de l’érection de la Politique en santé mentale 2005-2010 du gouvernement du Québec, lors de la conception des projets cliniques en CSSS en 2005, des milliers d’heures de réunion furent consacrées par les professionnels de l’Agence de la santé, les intervenants du communautaire, les gestionnaires des CSSS à sept ou huit chantiers d’importance (services de crise, logement, travail, guichet d’accès), sans impact significatif cinq ans plus tard. Les coûts financiers faramineux (un comité de dix personnes en réunion coûte facilement 1 000 $ de l’heure en masse salariale) d’une telle opération surprennent, au regard de l’utilisation quasi nulle des propositions qui en découlèrent.

Plus grave encore fut le vent de démobilisation et de « rapetissement » de nos rêves d’orienter les pratiques de première ligne vers le rétablissement. Manque de volonté politique, utilisation des budgets dédiés à la première ligne à d’autres fins, où sont passés nos super planifications stratégiques? Hé ho! Les gestionnaires de haut niveau! Comment faites-vous pour supporter autant de non-sens sans réagir, s’il est vrai que la capacité à exprimer et à exercer une pensée critique, à penser « en dehors de la boîte », à chercher la cohérence constitue un critère de bonne gouvernance (mythe no 1)??

Personnellement en 2005, pendant près de huit mois, à raison de 15 heures par mois en moyenne, j’aurai, avec mes collègues, passé près de 120 heures à proposer des pistes d’amélioration, à échanger, à espérer une bonification des pratiques de première ligne, en vain…

À Québec, si le problème des urgences n’est toujours pas réglé après plus de vingt ans et quelques centaines de millions de dollars récurrents plus loin ça n’a rien à voir (comme je me confesse de l’avoir déjà pensé) avec l’intelligence des gestionnaires. Non, ce problème a à voir avec de puissants rapports de force (dixit la commission Rochon) des lobbys, tant des associations de docteurs, des multinationales qui les fournissent, des syndicats, des vendeurs de services informatiques, de médicaments, de firmes d’avocats, d’ingénieurs, de comptables, d’agences d’infirmières. Let’s the good time roll! Je vous en passe un papier : il n’y a pas que dans le monde de la construction que les enveloppes circulent ou que l’on peut se faire du blé : pensons seulement au dépassement de coûts dans l’implantation du dossier de santé informatisé : du simple au double !! Et attendez de voir la facture du CHUM!

Les vraies décisions se prennent derrière des portes fermées ou entre un bon restaurant et le terrain de golf. Rien n’a changé dans le réseau de la santé, les gros poissons avec les gros, les petits avec les petits, et le communautaire, eh bien, c’est du petit… Petit, mais non par ses innovations constantes dans ses pratiques en santé mentale et ses interventions dans la communauté en première ligne : soutien communautaire d’intensité variable, intervention de crise, utilisation du modèle des forces, travail de rue, VIH-SIDA et toxicomanie, travail auprès des personnes itinérantes, pair aidant, etc. Le communautaire, malgré ses capacités d’innovation, reste petit. Petit par son poids politique réel qui me semble parfois inférieur à la part du budget qui lui est impartie, soit moins de 10 %. S’il est vrai que la capacité à innover, à répondre à des besoins particuliers des personnes utilisatrices s’avère une force dans l’organisation des services de santé mentale, comment se fait-il que le communautaire soit absent des lieux de décision (mythe no 2)??

Depuis cinq ans, depuis l’avènement des CSSS et de la très albertaine philosophie de hiérarchisation des soins et de contrôle qui l’accompagne, les organismes communautaires en santé mentale de Québec glissent peu à peu dans l’enclos des RLS (Réseau Local de Service), concept flou et élastique désignant les partenaires des CSSS, surtout utile disons-le depuis quelques années, lors des visites du Conseil canadien d’agrément ! Le communautaire n’a plus accès aux lieux de décision et de répartition des budgets en santé mentale depuis l’abolition de la commission régionale en santé mentale à Québec, il y a plus de sept ans. Nous ne voulons pas devenir les figurants d’un film dont le scénario s’écrit par nos partenaires institutionnels, cette « révolution culturelle » n’augurerait rien de bon. L’élimination graduelle de la pensée critique, issue de la société civile, ne comporte rien de bon… De plus en plus de personnes, en raison de la crise économique, se retrouvent dans des conditions précaires ou carrément à la rue, devenues inutiles et indésirables et risquant la judiciarisation; de toute façon elles deviendront vite invisibles dans l’espace public!

« Nous assistons au triomphe de la raison froide et calculatrice ; pas la raison des philosophes, mais celle des comptables et des technocrates. Le fou n’est plus un sujet unique avec qui il faut nouer une vraie relation, mais un cerveau malade qu’il faut « scanner », un patrimoine génétique qu’il faut décrypter, une succession de troubles du comportement et une série de symptômes qu’il faut éradiquer pour revenir au plus vite à la norme. Cette vision scientiste qui s’exprime dans la bio-psychiatrie dominante, permet aujourd’hui l’exclusion. À quoi bon, en effet, dépenser de l’argent pour des gens alors qu’on se dit que c’est en pure perte? » 1

Depuis trente ans au Québec, soucieux de cohérence, les organismes communautaires expérimentent des pratiques en lien avec la défense des droits des personnes utilisatrices, le respect de leurs différences, luttent pour l’amélioration de leurs conditions de vie, accompagnent leur démarche d’appropriation du pouvoir et visent l’accès à une participation sociale et à une pleine citoyenneté. Aujourd’hui, sans être une panacée, le paradigme du rétablissement pousse les organismes communautaires à modifier et à changer leurs pratiques. Or, lorsqu’il est question d’implanter, en collaboration avec nos partenaires des établissements de première ligne, une pratique centrée sur le rétablissement, l’idéologie gestionnaire et le besoin de contrôle prennent le pas sur l’expérimentation du processus de rétablissement. Comment expliquer la crispation des institutions s’il est vrai que la capacité à être efficient et efficace, à évaluer ses pratiques en relation avec le paradigme du rétablissement et à viser les meilleures pratiques fait de vous un acteur stimulant et recherché (mythe no 3)?

Certes, le monde communautaire traîne lui aussi son lot de cadavres : peur morbide de certains organismes à se laisser remettre en question, à être évalué. Certains organismes font preuve de victimologie centrée sur un sentiment de double contrainte qui rend fou :

(1) avoir de bonnes conditions de travail suppose de bons budgets, mais l’argent est « sale »;

(2) ne pas avoir d’argent augmente la blessure de non-reconnaissance des pratiques du communautaire.

L’angélisme du communautaire ? Je dois avouer que parfois cela me semble une foutaise judéo-chrétienne savamment convertie en précepte de gauche pour certains ; parfois il sert de credo aux institutions pour nous maintenir dans la pauvreté. Quiconque a déjà coordonné une équipe d’intervenants communautaires sait que « l’ombre » au sens jungien existe en chaque être humain : combines cheap, petits mensonges, grand cirque de l’être humain.

Mais, avis à tous les partis politiques, sous-ministres, cadres supérieurs, professeurs d’université : nous sommes en 2010!! Nous n’avons plus la passivité et la docilité des femmes à la maison des années 50, nous ne sommes pas que vocationnels, nous existons dans un corps, des besoins et des désirs!! À l’instar des femmes des années 2000, nous aimons exercer le pouvoir et avons des ambitions.

Il paraît à tout le moins invraisemblable qu’en 2010, malgré une politique d’équité salariale prônée par l’état, qu’à travail égal et diplômes égaux, les travailleuses et travailleurs du réseau communautaire gagnent au Québec de 45 % à 54 % (fonds de pension inclus) de moins que leurs homologues des établissements 2. Remarquez que ce n’est pas plus bête que la politique des CSSS de la Rive-Sud de Québec 3 qui, d’une main, élimine les candidats qui ont obtenu un poste à la suite d’une entrevue formelle mais dont le dossier médical révèle un épisode psychiatrique et, de l’autre main, engage des pairs-aidants dans ses équipes de santé mentale!!

À Québec, selon l’étude diagnostique du RRNISMQ citée précédemment, plus de 14 000 personnes par an reçoivent des services directs des organismes communautaires en santé mentale (crise, soutien communautaire d’intensité variable, hébergement transitoire). La patience du communautaire a ses limites, le docteur Barette, président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, a ses méthodes pour faire entendre raison au gouvernement et nous pourrions durcir les nôtres, sans prendre en otage les utilisateurs de services. Ça va déjà mal en santé mentale à Québec actuellement selon l’AGIR 4. Imaginez la catastrophe si les équipes de soutien communautaire d’intensité variable ou les centres de jour ne prenaient plus de nouveaux « cas » référés par les urgences psychiatriques, si les organismes qui accompagnent des personnes vivant des problématiques multiples (le PIPQ, Point de repères, Pech, le réseau de l’itinérance) renvoyaient aux CSSS, déjà débordés, des centaines de personnes?

Je me suis rendu compte en discutant avec un membre d’un conseil d’administration d’un CSSS qui a tout mon respect que, pour lui, la liberté du monde communautaire à s’exprimer au regard des contradictions ou de certaines aberrations de notre système de santé mentale s’avère une fonction juste et nécessaire, mais qui se paye… par un écart salarial de 45 % à 54 %!!! Il s’agit d’un non-sens dans une politique de bonne gouvernance. Tu parles, tu payes!!

Le communautaire porte le mythe d’un système de santé mentale résilient, un mythe directeur qui incarne des valeurs de respect, d’humanité et de participation à la vie citoyenne des personnes utilisatrices alors que l’idéologie gestionnaire et technocratique en santé mentale désacralise l’humanité des personnes.

En terminant, j’en appelle à tous les acteurs, particulièrement à ceux de la première ligne, aux établissements, au communautaire, aux gestionnaires et aux intervenants : quand nos actions n’ont plus de sens, nous nous devons, par respect pour nous-mêmes, pour les personnes utilisatrices ou pour le contribuable québécois, de dénoncer ce non-sens. Repensons la qualité des services en santé mentale à partir du point de vue des personnes utilisatrices, car comme le disait Franco Basaglia : il n’y a de véritablement thérapeutique que la solidarité humaine!!

 

Benoît Côté
Extrait du rapport annuel 2009-2010 de Pech

 

  1. P. Coupechoux, Le traitement sécuritaire de la folie, Le Monde diplomatique, décembre 2009.
  2. Profil et situation des organismes membres du  RRNISMQ, décembre 2004.
  3. Ian Bussières, Santé : des candidats pénalisés pour leur passé psychiatrique, Le Soleil, 23 mai 2010.
  4. Mémoire de l’AGIR sur le bilan du PASM 2005-2010, avril 2010.